La importancia de los potenciales evocados en el diagnóstico

Cuando se nos diagnostica una enfermedad neurológica como EM, una de las pruebas más conocidas es la de Potenciales evocados que, aunque no siempre conduce a una causa concreta de las molestias que experimenta un paciente, la prueba puede servir para confirmar el diagnóstico de esclerosis múltiple.

Los potenciales evocados son técnicas diagnósticas que, mediante estímulos sensitivos (visuales, auditivos o táctiles eléctricos) y el registro de las respuestas cerebrales que éstos provocan, valoran la integridad de las vías sensitivas estimuladas. Para valorar estas respuestas, hay que dar varios cientos de estímulos y promediar los resultados.

Es una exploración que permite apreciar si la electricidad se transmite con mayor lentitud por efecto de la desmielinización (el daño en la capa de mielina que protege el tejido nervioso), incluso si el cambio es sutil y la persona no muestra síntomas en un examen neurológico.

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Cada uno de estos estímulos se recoge por un órgano sensorial diferente, donde se traducen a impulsos eléctricos que viajan a través de las neuronas hasta llegar a áreas específicas del cerebro, donde se interpretan. En este estudio se registra esta actividad eléctrica mediante una serie de electrodos superficiales que recogen los impulsos eléctricos y los amplían para poder estudiarlos. Es por lo tanto una prueba muy parecida al electroencefalograma.

Dado que el diagnóstico de EM requiere que se observen pruebas de desmielinización en dos áreas diferentes del SNC, la prueba de potenciales evocados puede contribuir a confirmar el diagnóstico, ya que puede aportar al médico la identificación de un segundo episodio de desmielinización que no ha provocado síntomas y que no podía documentarse de otra forma.

Tipos de potenciales evocados
Hay tres test que miden la respuesta a cada grupo de estímulos (visuales, auditivos y táctiles):

1. Prueba de respuesta visual– También se conoce por el acrónimo PEV. Sirve para diagnosticar problemas en los nervios óptic1os. El paciente observará una pantalla en la que se muestra una imagen de cuadros blancos y negros como los de un tablero de damas donde aparece una luz blanca intermitente .la información debe viajar del ojo hasta la corteza cerebral de la parte posterior del cráneo, donde se procesa e interpreta. Un retraso de tan solo 10 milisegundos en esa transmisión ya estaría indicando daños en el nervio óptico, incluso antes de que estos sean perceptibles para el paciente o se puedan detectar en un examen neurológico.

2. Prueba de respuesta auditiva– También se conoce por el acrónimo PEA. Sirve para diagnosticar problemas de audición. Los electrodos se colocan en el cuero cabelludo y en los lóbulos de las orejas. Los estímulos pueden ser diferentes tonos o ruidos por un auricular.

3. Prueba somatosensorial– También se conoce por el acrónimo PESS. Son una prueba neurofisiológica que se utiliza para valorar la función en las vías nerviosas de la sensibilidad somática. Sirve para detectar problemas en la médula espinal que producen adormecimiento en los brazos o las piernas. Los electrodos pueden situarse en las muñecas, las rodillas y otros puntos, sobre los cuales se aplicarán estímulos eléctricos leves. Se estimula un nervio periférico (en manos o pies) y se recoge la respuesta en la corteza cerebral. Las vías nerviosas conducen mejor cuando están envueltas en mielina, por lo que cuando falta la mielina, la conducción es más lenta. Proporcionan por lo tanto, una medida fiable de la desmielinización.

Estos tres tipos de potenciales en conjunto se denominan potenciales evocados multimodales. Además, existen potenciales cognitivos que miden la respuesta a fenómenos de atención conocidos como P300.

El médico que analiza este tipo pruebas es el neurofisiólogo o neurólogo. El estudio se suele realizar en unidades neurofisiológicas específicas que hay en hospitales y clínicas, y con los datos que aporte se podrá hacer un análisis del origen de las alteraciones neurológicas que presente el paciente. No es una prueba muy cara, pero su interpretación es difícil, y siempre debe acompañarse de un buen estudio médico completo mediante entrevista clínica y exploración física.

¿Para qué sirven?
Son métodos de control evolutivo de procesos ya conocidos. Evalúan signos de progresión o mejoría de una enfermedad que no da síntomas o problemas claros al paciente. Es decir, la prueba de potenciales evocados puede servir para:

• Demostrar que el sistema de conducción sensorial (del oído, la vista y el tacto) está alterado cuando el examen neurológico no arroja resultados claros
• Revelar lesiones “silentes”, que existen, pero no provocan síntomas evidentes
• Definir la distribución de las lesiones en el sistema nervioso central y proporcionar información sobre la evolución de la enfermedad
• Documentar cambios en el estado neurológico de un paciente.

Motivos para realizar la prueba de potenciales evocados
Los estudios de potenciales evocados son útiles cuando se sospechan las siguientes enfermedades:

• Detección precoz de la sordera en neonatos: con estos estudios se pueden comprobar que un recién nacido recibe los estímulos auditivos en el cerebro, descartando así que tenga un daño en el oído.
• Identificación de lesiones neuronales: casi cualquier interrupción en las vías nerviosas podría ser detectada mediante este tipo de estudios. Se suele utilizar por ello El diagnóstico de EM, politraumatizados o parálisis medular, entre otros trastornos.
• Descartar simulaciones o patología psiquiátrica: hay ciertas situaciones en las que los síntomas neurológicos son simulados voluntariamente o en el contexto de una alteración psiquiátrica. El estudio de potenciales evocados es una prueba completamente objetiva que detecta si realmente llegan señales eléctricas al cerebro.
• Diagnóstico del tumor neuroma del nervio acústico: este tipo de tumor aparece en los nervios que transmiten los impulsos nerviosos desde el oído al cerebro. Provoca sordera y puede ser detectado mediante estos estudios.
• Estudio del paciente en coma: cuando una persona está en coma es difícil decir qué zonas del cerebro están dañadas. Los potenciales evocados permiten identificar las áreas cerebrales que no tienen actividad a pesar de los estímulos externos.
• Estudio de la ceguera: los potenciales evocados pueden señalar si la lesión nerviosa que impide la visión se encuentra en la retina y el nervio óptico, o si se encuentra en la corteza cerebral encargada de recibir las señales eléctricas.

¿En qué enfermedades se realiza esta prueba?
Son pruebas importantes en enfermedades como neuritis óptica, esclerosis múltiple, sorderas, traumatismos craneales, lesiones de médula espinal o tronco del encéfalo, neuropatías, etc. Una alteración de los potenciales va a ayudar a su diagnóstico o a su exclusión.

Duración
Para obtener un potencial, hay que promediar varios centenares de estímulos, por lo que las pruebas son largas. Habitualmente, suelen durar, si el registro se realiza sin contratiempos, media hora (para los auditivos y los visuales) o una hora (para los PESS desde las cuatro extremidades).

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Preparación de la prueba

Para hacer un estudio de potenciales evocados, en primer lugar el médico valorará si puede ser útil para el diagnóstico. Si lo ve oportuno, te citará un día para realizarte la prueba y te explicará las medidas básicas que debes saber para someterte a la misma. Hay que evitar las bebidas con cafeína (café, coca-cola, bebidas energéticas, etcétera) el día antes de la prueba, y no ponerse cremas ni lociones el día de la prueba en la zona del cuerpo que vayan a estudiar, tampoco laca, mascarillas o gomina en el pelo. Si se trata de una prueba de potenciales evocados visuales pedirán que descanses bien en casa para estar despierto y atento al día siguiente, pero para el resto pedirán que duermas pocas horas, para estar más somnoliento y así será más fácil realizar la prueba.
No será necesario ayunar ni se administrará sedación. Hable con su médico de todos los medicamentos que tome, tanto sin receta como con receta, sin olvidar ni omitir suplementos a base de plantas, especialmente si tomas fármacos contra la epilepsia, enfermedades psiquiátricas, antiarrítmicos o relajantes musculares.
Lave su cabello la noche anterior, pero no emplee suavizante ni laca u otros productos adicionales.
Durante el embarazo y lactancia los estudios de potenciales evocados no están contraindicados.
Puede ser un tipo de estudio contraindicado en los enfermos de epilepsia porque ciertos estímulos (especialmente los visuales) pueden desencadenar una crisis. Tampoco se suelen realizar estímulos táctiles a las personas con miopatías u otras enfermedades de los músculos, por el riesgo de que sufran espasmos sostenidos.
Para realizar la prueba de potenciales evocados, se colocan electrodos en el cuero cabelludo, sobre las zonas que corresponden con las áreas cerebrales que serán estimuladas. También pueden situarse cerca de las orejas, en el cuello o la espalda. El técnico proporciona estímulos diferentes (sonidos, luces o sensaciones) y recoge las respuestas en el cerebro del paciente.
Deberá firmar un documento de consentimiento informado. Es necesario Leerlo con atención y resolver todas sus dudas antes de hacerlo.
Cuando llegues al hospital y pases a la sala de la prueba te pedirán que te recuestes en una cama o un sillón cómodo. Si es necesario te pedirán que te descubras la parte de tu cuerpo a estudiar. Limpiarán la superficie de la piel y del pelo con productos antisépticos para así limpiarla de gérmenes y eliminar la grasa superficial. Los electrodos te los colocarán pegados a la piel con un gel; en el cuero cabelludo también utilizarán un gel, pero los electrodos se suelen poner ensamblados en una gorra para que su colocación sea más fácil. Si se trata de un estudio somatosensorial quizá te coloquen electrodos en piernas, brazos y espalda.
El número de electrodos es muy variable, depende de la alteración neurológica a estudiar, del órgano sensorial afectado, y de la extensión del estudio. Varía desde un par de electrodos hasta más de veinte. Todos los electrodos tienen un cable que termina en un osciloscopio que registra todas las señales eléctricas.
Una vez colocados todos los electrodos se te estimulará por distintas vías, según el órgano sensorial a estudiar. Si es un estudio de potenciales visuales verás destellos de luz repetidos, tableros de ajedrez en movimiento, y otras formas de luz. La información debe viajar del ojo hasta la corteza cerebral de la parte posterior del cráneo, donde se procesa e interpreta. Un retraso de tan solo 10 milisegundos en esa transmisión ya estaría indicando daños en el nervio óptico, incluso antes de que estos sean perceptibles para el paciente o se puedan detectar en un examen neurológico. Asimismo, se puede valorar la amplitud o intensidad de la respuesta, que dependerá del número de fibras nerviosas que no están siendo funcionales. Esta prueba es una evidencia de que hay pérdida de mielina y también una manera de evaluar el efecto de las lesiones que se observan en la resonancia magnética, ya que no todas ellas se pueden relacionar claramente con un síntoma clínico. Además, el resultado de los potenciales evocados está vinculado con el grado de discapacidad y también con el nivel de respuesta al tratamiento, de manera que tiene cierto valor pronóstico para evaluar cómo está evolucionando la EM a lo largo del tiempo.
Si es un estudio auditivo escucharás chasquidos y tonos agudos de forma repetida. Si es un estudio somato sensorial, notarás pequeñas descargas eléctricas, muy poco molestas, en las zonas de la piel que se tienen que estudiar. Durante todo ese tiempo el técnico que está realizando la prueba te dará órdenes sencillas, como que cierres los ojos o que respires profundamente. La prueba no resulta invasiva ni dolorosa.
En la EM, que es una enfermedad desmielinizante, se utilizan para definir la afectación de las vías sensitivas cuando los síntomas son vagos o para detectar lesiones que no han producido ningún síntoma. También para evaluar probables lesiones en la médula espinal sobre todo dorsal y lumbar, que a veces son difíciles de demostrar con resonancia magnética. Esta última situación es actualmente menos frecuente por la mayor resolución de los equipos de resonancia.
Los PESS tienen una especificidad limitada, ya que son capaces de detectar anormalidades que se pueden corresponder con diversas causas, por lo que deben valorarse siempre en el contexto clínico.
El diagnóstico de esclerosis múltiple es fundamentalmente clínico y es necesario disponer de pruebas objetivas de afectación desmielinizante en el sistema nervioso central (tanto de cerebro como de médula espinal), para lo que se utiliza la resonancia magnética. También sirven de apoyo para el diagnóstico otras pruebas complementarias como los potenciales evocados visuales, auditivos y PESS, así como el análisis del líquido cefalorraquídeo (mediante punción lumbar).
Ninguna prueba complementaria es patognomónica de la enfermedad, por lo que todas ellas junto con los hallazgos clínicos deben ser siempre evaluados por un neurólogo con experiencia.

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Las gráficas que se recogen permiten valorar el tiempo que se toma el cerebro para recibir e interpretar los mensajes. En condiciones normales, la reacción del cerebro ante este tipo de estímulos debería ser inmediata por lo que, si hay un retraso en la respuesta, este estará causado por la desmielinización de las vías nerviosas.
Una vez finalizada la prueba se retirarán los electrodos uno a uno. Se limpiará de nuevo la zona para retirar el gel, aunque después en casa tendrás que limpiarte mejor y lavarte el pelo. Después puedes realizar tus actividades cotidianas con normalidad, aunque ten en cuenta que tu cabello puede ofrecer un aspecto de falta de higiene.
El neurofisiólogo analizará el registro de los impulsos nerviosos que se han detectado en cada una de las regiones nerviosas estudiadas. En cada registro se observarán una serie de ondas, que se alteran según la intensidad y la duración de las señales neuronales. Se deben estudiar con detenimiento para comprobar que efectivamente las alteraciones eléctricas son debidas a estímulos sensoriales externos.
Podrás ir a recoger los resultados al médico especialista que te mandó la prueba, y que normalmente será un neurólogo u otorrinolaringólogo. En esa cita el profesional te explicará las alteraciones que se han visto a lo largo del estudio. Puede que considere necesario realizar más pruebas que precisen más el diagnóstico, como por ejemplo una tomografía computarizada o una resonancia magnética. Te explicará las diversas opciones de tratamiento en tu caso, y te recomendará la más adecuada.

Andrómeda

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